Troubles mentaux sévères et risque de violence : repenser l'évaluation clinique

La littérature clinique établit qu'une majorité écrasante de personnes atteintes de troubles mentaux ne sont pas violentes: c'est le premier repère à conserver. Une lettre publiée dans The Guardian, rédigée par le Pr John F Morgan — psychiatre consultant et ancien président du comité sur le risque au Royal College of Psychiatrists —, salue une prise de parole publique de Sarah Hughes, directrice de l'association britannique Mind, qui reconnaît que le secteur associatif a parfois atténué la réalité du lien entre certains troubles sévères et le risque de violence. Pour les cliniciens et les patients qui s'orientent vers un suivi, ce déplacement de discours replace l'évaluation du risque au centre du parcours de soin, sans renoncer à la lutte contre la stigmatisation. Des publications récentes, dont un éditorial du San Diego Union-Tribune, prolongent ce débat en rappelant que les troubles sévères relèvent d'une prise en charge médicale structurée.

Deux propositions à tenir ensemble

• Refuser la stigmatisation: assimiler systématiquement maladie mentale et dangerosité nourrit une discrimination documentée et freine l'accès aux soins. C'est une position largement partagée dans la communauté scientifique.
• Reconnaître les facteurs de risque: certains troubles sévères, lorsqu'ils s'accompagnent d'une consommation de substances, d'une rupture de suivi ou d'antécédents de violence, augmentent le risque de manière mesurable.
• Articuler les deux: nous défendons une lecture conjointe. Évaluer le risque ne contredit pas la lutte contre la stigmatisation; elle la complète et protège à la fois le patient et son entourage.

Conséquences pour l'évaluation clinique, y compris en télépsychologie

• Conduire un bilan de risque structuré dès l'admission, reconductible en présentiel comme en téléconsultation.
• Garantir la continuité du suivi: créneaux réguliers, référent unique identifié, procédure de relance en cas de rendez-vous manqué.
• Co-construire un plan de crise écrit avec le patient et, lorsque pertinent, avec l'entourage ou le médecin traitant.
• Documenter à chaque séance les facteurs aggravants (substances, arrêt de traitement, isolement, événements de vie) et leur évolution dans le dossier clinique.

Recommandations pratiques pour le lecteur

• À l'ouverture d'un suivi, demandez au praticien comment il évalue le risque et à quelle fréquence il le réévalue.
• Signalez sans délai toute période d'arrêt de traitement, de consommation à risque ou de changement majeur de contexte de vie.
• Vérifiez l'existence d'un protocole de crise documenté et d'une coordination écrite avec votre médecin traitant.
• En téléconsultation, assurez-vous qu'un relais vers une structure présentielle est prévu dès que la situation le requiert.